Skicka Egenremiss

Besvara frågorna nedan

eller Skicka egenremiss med PDF
Remissen blir vanligtvis bedömd 1 till 2 arbetsdagar efter att den är skickad.
Med egenremiss betalas det med vanliga patientavgifter.

Namn*
Personnummer*
(ÅÅMMDD-XXXX) eller (ÅÅÅÅMMDD-XXXX) format
Mobilnummer*
Godkännande av SMS-påminnelse?*
- Ja
- Nej
Adress*
Ordinarie vårdcentral*
Beskriv i korthet dina besvär och hur länge du haft dem.*
Har du andra sjukdomar? Andra särskilda behov? Specificera*
Äter du blodförtunnande medicin?*
- Ja
- Nej
Om ja, vilken?*
Finns journaler på aktuellt tillstånd/sjukdom från andra sjukvårdsinrättningar?*
- Ja
- Nej
Om Ja, får vi beställa dessa?*
- Ja
- Nej
Om Ja igen, fyll i vart journalen är skriven*
Om Ja igen, fyll i när journalen/OP-berättelsen var skriven.*
Datum*
MM slash DD slash YYYY
CAPTCHA

Spara och fortsätt senare

Besöksadress

Bergmansgången 2 431 30 Mölndal

Postadress

Bergmansgatan 5A, 431 30 Mölndal

Nummer

031-12 00 19

Mail

info@cityurologen.se

Öppettider

Mån–Fre: 08:00 – 12:00, 13:00 – 16:00

Telefontider

Mån–Fre: 09:00 - 12:00,